Zgłoszenie szkody OC

LENA

INTERNETOWE ZGŁOSZENIE SZKODY

USZKODZENIA POJAZDU

Opis uszkodzeń pojazdu:

CZY POJAZD NADAJE SIĘ DO DALSZEJ JAZDY

Tak Nie

CZY JEST TO POJAZD OSOBOWY CZY DOSTAWCZY

osobowy dostawczy

NAZWA I NUMER POLISY SPRAWCY

Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego sprawcy:

Numer polisy sprawcy

Numer rejestracyjny pojazdu sprawcy

Marka i model pojazdu sprawcy

Imię i nazwisko sprawcy

ZDARZENIE

Tak Nie   Wymuszenie pierwszeństwa na skrzyżowaniu
Tak Nie Wjechał w tył pojazdu
Tak Nie Przy cofaniu uderzył w pojazd
Tak Nie Zajechał drogę
Tak Nie Zderzenie czołowe

Inne:

Data zdarzenia:    * Godzina zdarzenia:    *

MIEJSCE ZDARZENIA

Miejscowość zdarzenia:    *   Województwo:

Ulica:

Czy spisano oświadczenie?    Tak Nie

Czy była Policja?    Tak Nie

Czy został zatrzymany dowód rejestracyjny?    Tak     Nie

Miejscowość:

DANE POJAZDU POSZKODOWANEGO

Numer rejestracyjny: *

Marka i model pojazdu (pozycja D): *

Rok produkcji pojazdu (ostatnia strona): *

Numer VIN (pozycja E):

Pojemność silnika (pozycja P.1):

Rodzaj paliwa (pozycja P.3): diesel benzyna benzyna+LPG

Data pierwszej rejestracji (pozycja B):

Czy wystrzeliły poduszki? Tak   Nie

Czy pojazd był holowany?   Tak   Nie

Czy pojazd jest w leasingu? Tak Nie

DANE WŁAŚCICIELA POJAZDU POSZKODOWANEGO

Imie i nazwisko: *

Kod pocztowy: Miejscowość:

Ulica: Nr domu/lokalu:

Województwo:

PESEL:

Telefon: *

E-mail:

MIEJSCE OGLĘDZIN POJAZDU

Adres właściciela pojazdu Tak Nie

Inny adres:

ZGODY

Czy wyraża Pan/i zgodę na przetwarzanie wszelkich danych osobowych i korespondencji elektronicznej przez Platformę Zgłoszeń Nemes, Twarda 18, 00-105 Warszawa w celu likwidacji szkody i podstawienia auta zastępczego?

Tak Nie

* obowiązkowe